どのような症状に使用しますか？

医薬品や食品によるアレルギーや副作用はありますか？

この医薬品でのアレルギーや副作用経験はありますか？

現在医療機関受診中、または医療機関受診していないが現在かかっている病気、使用している医薬品（市販薬含む）や健康食品がありますか？

受診中の方は、かかっている病名・服用・使用している医薬品名や健康食品等わかる範囲で詳細を記載して下さい。

この医薬品について、薬剤師に質問・伝達事項などがあれば、詳細をご記入ください。

使用上の注意をお読みいただき、内容に問題ないことを確認いただけましたか？