どのような症状に使用しますか?
医薬品や食品によるアレルギーや副作用歴はありますか?
この医薬品でのアレルギーや副作用経験はありますか?
アレルギー・副作用の症状・時期・該当医薬品(有効成分)名・食品名・使用量・使用状況等を記載して下さい。
現在医療機関受診中、または医療機関の受診はしていないが現在かかっている病気、使用している医薬品(市販薬含む)や健康食品がありますか?
この医薬品を使用したことがありますか?
この医薬品について、薬剤師に質問・伝達事項などはありますか?
薬剤師に対し、気になる事や伝達事項があればご記入下さい。
使用上の注意をお読みいただき、内容に問題ない事を確認いただけましたか?